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| FAX番号 0996-24-4335 | |||
| FAX注文書 | |||
| タイプ | ロング | ショート | |
| サイズ | SS S M L LL 3L | ||
| ゴム | ゴム有 | ゴム無し | |
| 特別使用 | ノーマル | ループ | ベルクロ |
| 数量 | 双 | 右のみ 個 | 左のみ 個 |
| とめかた | 内側固定タイプ（上） | 外側固定タイプ（下） | |
| お支払方法 | 銀行振込 | 郵便局振込 | |
| 備考 | |||
| 車椅子グローブオーダー注文書 | |||
| 車椅子ショート | 親指回り | 腕首回り | |
| ｃｍ | ｃｍ | ||
| 車椅子ロング | 親指回り | 腕首回り | 腕首から9ｃｍ下腕回り |
| ｃｍ | ｃｍ | ｃｍ | |
| ゴム | ゴム有 | ゴム無し | |
| 特別使用 | ノーマル | ループ | ベルクロ |
| 数量 | 双 | 右のみ 個 | 左のみ 個 |
| とめかた | 内側固定タイプ（上） | 外側固定タイプ（下） | |
| お支払方法 | 銀行振込 | 郵便局振込 | |
| 備考 | |||
| 注文者 | ふりがな | ||
| 住所 | 〒 | ||
| 電話番号 | |||
| FAX番号 | 携帯番号 | ||
| 備考 | |||
| ご確認の為にお電話をさせていただく場合がございます。ご不明な点などありました備考にご記入下さい。 | |||
| Harumi´ｓ factory | |||
| 〒895-0062 鹿児島県薩摩川内市大王町2-7 TEL 0996-24-4335 e-mail 863ikumi@po4.synapse.ne.jp | |||